Expertisen är eniga om att droginnehav av samtliga illegala droger bör avkriminaliseras
Detta är ren och skär lögn. Det är företrädare för avkriminalisering av innehav som låtit påskina detta.
Dödligheten har ökat på grund av kriminalisering av droginnehav
Detta stämmer inte. Fastän lagen om kriminalisering av eget bruk infördes redan 1988 dröjde det till 2006 innan man såg en tydlig ökning av de narkotikarelaterade dödsfallen i Sverige. Ökningen av dödsfallen kan ha många orsaker:
Allt färre poliser syns på gatorna vilket innebär ökad förekomst av handelsplatser.
Opioiderna (t.ex. heroin) är i överdos potentiellt dödligt och har i stor utsträckning ersatt amfetaminet, som visserligen inte är harmlöst men inte leder till dödliga överdoser vilket opioider tenderar att göra.
Det kan finnas felkällor i de rättskemiska analysmetoder som används för att identifiera narkotiska preparat hos en avliden person och dessa metoder har förändrats över tid.
En orsak till ökade dödstal kan vara läckage av substitutionsdroger, främst Subutex (buprenorfin) och metadon som förskrivs till cirka 4000 opioidberoende personer på mottagningar för Läkemedelsassisterad rehabilitering för opiatberoende (LARO) runtom i landet.
Intressant nog så initierades ökningen av narkotikarelaterade dödsfall i Sverige 2006 vilket har ett tidssamband med utbyggnaden av LARO-mottagningarna då Socialstyrelsen tog bort alla restriktioner som tidigare fanns för läkares förskrivning av narkotikaklassade mediciner till narkomaner. Först då skjuter dödligheten i höjden. Året dessförinnan rapporterar FN:s kontor för narkotikakontroll och förebyggande av brott om ”Sweden’s successful drug policy” och berömmer Sveriges framgångsrika narkotikapolitik.
Mottagningar där personer med opioidberoende kan få Subutex och metadon förskrivet på recept är en framgångssaga
Ja, det stämmer historiskt sett och förutsatt att det inte sker läckage, det vill säga att personer som är inskrivna i programmet inte säljer substanserna vidare. I det mycket välkontrollerade programmet med metadon till heroinberoende personer som professor Lars Gunne introducerade i Uppsala på 1960-talet sjönk dödligheten radikalt i jämförelse med en kontrollgrupp som stod på väntelistan. Man skall dock här ha i åtanke att ribban för att ingå i Gunnes program var mycket hög (stor skillnad i jämförelse med dagens metadonprogram). Inget sidomissbruk accepterades. Patienterna fick inte heller veta vilka doser de fick och doserna hölls låga. Rehabilitering och arbete var också viktiga komponenter i programmet och anhöriga imponerades över att deras barn hade blivit ”normala” igen. Med denna strikta regim stannade hela 80 procent i behandlingsprogrammet, siffror som saknar motstycke idag. Nils Bejerot hyllade Gunnes metadonprogram.
Idag finns ett stort antal LARO-mottagningar (Läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende) med förskrivning av metadon och buprenorfin (Subutex) till opioidberoende personer. Målsättningen med LARO är att hjälpa patienterna till stabil drogfrihet. Dessa mottagningar har numer en mer tillåtande attityd till sidomissbruk och återfall än på Gunnes tid och många LARO-mottagningar förskriver höga doser metadon och Subutex vilket möjliggör försäljning av ”överskottet”. Cirka en tredjedel av patienterna säljer ”överskottet” till andra missbrukare, som med detta kan förstärka effekten av sin vanliga drog. Cirka 80 procent av personerna som deltar i behandlingsprogram för opioidmissbruk har själva använt illegalt tillhandahållet metadon eller Subutex (Johnson & Richert, 2019). Läckaget från LARO-mottagningarna är inte ifrågasatt, tio procent av de som behandlas där erkänner utan omsvep att de säljer vidare metadon och Subutex som de har fått via recept (Johnson & Richert, 2019).
I Malmö, där LARO-mottagningsverksamheten numer är fullt utbyggd med cirka 1500 inskrivna patienter (2016). Kraven är låga för att inkluderas i programmet. Sidomissbruk och återfall accepteras i hög utsträckning. Här har dödligheten fortsatt att öka bland narkomaner (Anderson et al. 2021). På Mälarsjukhuset i Eskilstuna håller man en mer restriktiv linje och Hoffman & Ljungberg (2021) redovisar att de patienter som hade sidomissbruk av t.ex. cannabis eller bensodiazepiner under det första behandlingsåret lämnade programmet betydligt oftare än de som inte hade sidomissbruk. Efter tre år var 39 procent kvar i programmet. Av de sammanlagt 86 patienter som deltog i programmet mellan 2007 och 2016 avled fyra patienter, och endast tre patienter kunde trappas ner planerat under behandlingen och skrivas ut utan återfall under den ett år långa uppföljningsperioden (Hoffman & Ljungberg 2021). Författarna påpekar att goda resultat i tidigare rapporter kan bero på att patienterna har selekterats bland annat genom att enbart inkludera de som inte har ett sidomissbruk. Forskarna sammanfattar ”Ostrukturerade metadonprogram där den lägsta effektiva dosen samt uppföljning av följsamhet inte iakttas minskar inte dödligheten” (Fugelstad 2010; Tjagvad 2016).
Referenser
Anderson et al. Changes in opioid-related deaths following increased access to opioid substitution treatment Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 2021;16:15 https://doi.org/10.1186/s13011-021-00351-4
Fugelstad et al. Allt fler dör av metadon. Läkartidningen. 2010:107;18
Hoffman U & Ljungberg T. LARO med buprenorfin/metadon – en säker och effektiv behandling. Läkartidningen. 2021;118:2004
Johnson and Richert. Non-prescribed use of methadone and buprenorphine prior to opioid substitution treatment: lifetime prevalence, motives, and drug sources among people with opioid dependence in five Swedish cities. Harm Reduction Journal, 2019;16:31
Tjagvad et al. Methadone-related overdose deaths in a liberal opioid maintenance treatment programme. Addict Res. 2016;22:249-58.
Dödligheten bland narkomaner har minskat till följd av utbyggnaden av LARO
Detta påstående kan ifrågasättas. Låt oss titta på siffrorna: Alltsedan 2006 har vi sett en stigande kurva av narkotikarelaterade dödsfall. Kurvan har dock planat ut på senare år och dödligheten har minskat något sedan 2018. Men mellan 2006 och 2019 har de narkotikarelaterade dödsfallen inte desto mindre ökat från 7,3 till 10,6 per 100 000 invånare, dvs. en 79 procentig ökning. Dödligheten är högst i åldersgruppen 30–44 år. Cirka hälften antas bero på oavsiktliga överdoser, en fjärdedel oklara och en fjärdedel är självmord. Det innebär att cirka 600 dödsfall år 2019 kan antas ha varit oavsiktliga. Opioider förekom i 86 procent av dödsfallen enligt Folkhälsomyndigheten (2018). Utifrån en studie av Auer och medarbetare (2021) där man endast undersökte dödsfall orsakade av opioider (dödsfall orsakade av andra droger eller där opioider tillsammans med andra droger bidrog till dödsfallen exkluderades i studien) framgick att metadon och Subutex, dvs. de droger som förskrivs vid LARO-mottagningarna, orsakade dödsfall hos 90 personer år 2019. Ytterligare 90 personer dog av heroinöverdos, 25 av fentanylöverdos och övriga cirka 100 personer har dött av överdoser med andra opiater. De narkotikarelaterade dödsfall som exkluderades i studien uppgår till ytterligare cirka 300 personer. Dessa var inte säkert orsakade av opioidöverdoser utan där bedömdes andra droger ha bidragit till dödsfallet. Om man ser till hela gruppen döda till följd av narkotika år 2019 enligt Socialstyrelsens siffror och antar att 86% var opiatrelaterade (enligt Folkhälsomyndigheten) uppgår dessa till 769 personer. Om man extrapolerar fördelningen av akuta opiatrelaterade dödsfall utifrån Auers sammanställning bör närmare en tredjedel orsakas av främst metadon eller buprenorfin med eller utan sidomissbruk, vilket är 256 individer 2019. Kanske motsvarar dessa 256 dödsfall en del av den 79% ökningen som beskrivs mellan 2006 och 2019 och kan vara ett resultat av ett läckage av metadon och Subutex från LARO. Vi kan förstås inte veta om dödsfallen orsakades av läckage eller om dessa substanser var insmugglade från andra länder, 2015 utgjorde tio procent av beslagtaget Subutex läckage från LARO (Socialstyrelsen, 2015).
Men oavsett om substitutionsbehandlingar i dess nuvarande form enbart skyddar eller också medverkar till narkotikarelaterad dödlighet finns andra faktorer värda att beakta för att förstå den ökade dödligheten. Opioider har ersatt amfetaminet på gatan, och opioider (heroin, Subutex (=buprenorfin), metadon, fentanyl) är långt mer dödliga än amfetamin.
Tillgången till LARO varierar över landet men Socialstyrelsen bedömer att tillgången till LARO är god i drygt hälften av Sveriges regioner. Enligt en företrädare för Beroendeläkarnas förening utgör dagens cirka 4000 platser endast 30-35 procent av det verkliga behovet, det innebär att vi behöver cirka 13 000 LARO behandlingsplatser framöver för att behandla alla opiatberoende patienter.
I framtiden kan man förvänta sig att dödligheten bland narkomaner kommer att gå ned eftersom förskrivningen av metadon och Subutex gradvis ersätts med ett kombinationspreparat, Suboxone, som innehåller både Subutex och naloxon. Det kan svårligen säljas på drogmarknaden. Dessutom tillhandahålls polis och vårdpersonal med naltrexon som gör att en opioidöverdos omedelbart kan hävas om de är på plats i tid. Men tillflödet av narkomaner kommer sannolikt inte att minska till följd av utbyggnaden av LARO.
Referenser
Auer I. et al. De dödliga opioidförgiftningarna har återgått till en stabil hög nivå. Läkartidningen. 2021;118:20137
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/narkotikarelaterad-dodlighet/dödsfall 2004-2019
Folkhälsomyndigheten. Den svenska narkotikasituationen 2019. Artikelnr 19080. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/d/den-svenska-narkotikasituationen-2019/?-pub=66860
Johnson B, Richert T. Non-prescribed use of methadone and buprenorphine prior to opioid substitution treatment: lifetime prevalence, motives, and drug sources among people with opioid dependence in five Swedish cities. Harm Reduction Journal 2019:16:31
Socialstyrelsen 2015, Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, sid 34. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-3-35.pdf
Sverige har långt fler narkotikarelaterade dödsfall än andra länder i Europa
Det är svårt att jämföra länder med varandra, eftersom olika länder räknar dödsfall relaterad till narkotika på olika sätt. Död i samband med droger hos en hiv-smittad person kategoriseras som drogrelaterad i Sverige medan den i Portugal kategoriseras som hiv-relaterad. Man får därför mer korrekt information genom att undersöka förändringar över tid i ett och samma land. Storbritannien har en mer tillåtande drogpolicy än Sverige, men det verkar inte vara skyddande avseende narkotikarelaterad dödlighet. Det skulle enligt rapportens resonemang kunna bero på att Storbritannien rapporterar dessa dödsfall på ett annat sätt än i Sverige. Ryssland har en icke tillåtande narkotikapolitik men har ändå höga dödstal. Sambanden är således komplicerade. Att LARO-behandling inte är en kungsväg för överlevnad illustreras i Socialstyrelsen rapport av dödsfall relaterat till överdos av metadon eller buprenorfin (Subutex) mellan 2006 och 2012. Tjugofem procent av dödsfallen utgjordes av personer som hade en pågående eller nyss avslutad behandling på LARO och hela 35 procent hade vid dödstillfället eller tidigare varit LARO-patienter.
Referens
Socialstyrelsen 2015, Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, sid 34.
Vi bör följa Portugals exempel med avkriminalisering av droginnehav
På många sätt var Portugal en utmärkt modell men det finns inte stöd för att de goda effekterna på dödsfallsstatistiken hade något att göra med avkriminalisering av droger. Det hyllade portugisiska konceptet innebar att personer som påkoms med droger drabbades av bötesstraff och krav på behandling, dvs det var ett program präglat av omfattande psykosociala insatser men som också inkluderade avkriminalisering. Detta program ledde initialt till minskade dödstal men trenden har dessvärre brutits med en kraftigt ökad dödlighet bland kokain- och heroinmissbrukare sedan 2018. Möjligen beror ökningen av dödsfall på minskade resurser till programmet på senare år.
Referenser
Andersson P. Avkriminalisering av narkotika. Vad kan vi lära av Portugal? Narkotikapolitiskt Center, 2020.
European Drug Report 2020: Trends and Developments, sid 68-69.
Personer som tagit en överdos vågar inte söka vård av rädsla för att bli lagförda
Det finns inte något stöd för att hävda att personer avstår att ringa ambulans vid överdos, utom anekdoter, ändå framförs detta som en sanning. Eftersom vårdpersonal är förbjuden att anmäla brott som har lägre straffvärde än två år, är risken för polisanmälan obefintlig (droginnehav kan ge högst 6 månaders straff). I en studie av Hadland (2018) har tre personer med missbruk intervjuats. Dessa rapporterar att de inte skulle söka vård även om de tagit en överdos, men inte ett enda dödsfall redovisas.
Det förefaller också osannolikt att en ung person som ertappas av polis med cannabis på fickan och följaktligen får en prick i kriminalregistret (inget annat straff utdöms idag) och där föräldrar informeras om situationen, kommer att ha sämre förutsättningar för ett fortsatt drogfritt liv än en ungdom med cannabis på fickan, men som inte drabbas av några som helst konsekvenser.
Referens
Hadland SE, et al. Stigma associated with medication treatment for young adults with opioid use disorder: a case series. Addict Sci Clin Pract 13, 15 (2018). https://doi.org/10.1186/s13722-018-0116-2
Länder som har en tillåtande drogpolitik har lägre dödlighet än Sverige
Låt oss titta på ett land där man sedan länge avkriminaliserat drogbruk, numer legaliserat cannabis, byggt ut en omfattande narkomanvård och substitutionsbehandling och dessutom bedriver en mycket frikostig skademinskningspolitik. Exemplet British Columbia i Kanada illustrerar allt detta. Trots höga ambitioner har man här närmare 500 döda per miljon invånare, vilket är mer än fem gånger de årliga svenska dödstalen. I Kanada har den narkotikarelaterade dödligheten ökat sedan cannabis legaliserades där.
I Kalifornien, där receptförskrivningen av substitutionsläkemedel av opiattyp är särskilt hög, är också den narkotikarelaterade dödligheten högre än i andra amerikanska delstater. I USA överlag har den opiatrelaterade dödligheten skenat, men opiaterna har främst förskrivits för att uppnå smärtlindring, vilket sekundärt lett till beroende – en illustration på hur komplicerat fenomenet ”drogrelaterad död” är. De amerikanska stater som har legaliserat cannabisförsäljningen har inte en lägre dödlighet än stater som kriminaliserat den, snarare förefaller situationen vara tvärsom.
Cannabis är mindre farligt än alkohol och bör därför legaliseras
Det är sant att cannabis är mindre farligt för kroppen än allvarligt alkoholmissbruk men cannabisbruk har allvarliga konsekvenser för hjärnan hos unga som använder det ofta. Minst nio procent blir beroende och cannabisbruket är här förenat med skolmisslyckande. Cannabis är och förblir en inkörsport till tyngre droger och styrkan i cannabis, det vill säga THC-halten, har ökat markant på senare år. Sammantaget är cannabis farligt för unga människor.
I Kanada har man legaliserat cannabis men hela 40 procent av konsumerat cannabis utgörs av illegala marknadsandelar eftersom den illegala marknaden alltid tenderar att erbjuda bättre service och mer potenta produkter. I dagsläget använder 10 procent av den kanadensiska befolkningen cannabis på veckobasis, vilket är en tydlig ökning sedan legaliseringen.
Se Läkartidningen https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2021/01/fordelar-och-nackdelar-med-en-legalisering-av-cannabis-i-sverige/
Många framgångsrika personer använder cannabis
Det stämmer att många inflytelserika personer använder cannabis och öppet marknadsför cannabis. Starka ekonomiska krafter är i omlopp och cannabis är en miljardindustri. I en nyutkommen bok av Kevin Sabet ”Smokescreen: What the Marijuana Industry Doesn’t Want You to Know” Forfront books, 2021, recenserad av Pelle Olsson, beskrivs denna ljusskygga och framgångsrika industri.
Avkriminalisering av cannabis kommer att slå ut den illegala marknaden
Inget talar för det. Den illegala marknaden kan förse köparen med en billigare produkt och med högre THC styrka än vad den staten någonsin kan tillåtas erbjuda. Följande artiklar belyser problematiken väl:
Henry Hill, Unherd den 7 april 2021, om effekten av avkriminalisering av cannabis i England, med ökade inkomster för kriminella:
Sadiq Khan’s cannabis promise only helps the privileged
Daniel Boffey och Jon Henley, The Guardian 13 februari 2020, om situationen i Amsterdam där legala så kallade ”coffe shops” konkurreras ut av illegal försäljning https://www.theguardian.com/world/2020/feb/13/amsterdam-looks-to-bar-foreign-visitors-from-buying-cannabis-mayor-tourists-red-light-district.
Det är bara moralister och puritaner som inte vill tillåta droger
Droghanteringen försörjer en växande kriminell verksamhet. Var och en som köper eller använder illegala droger bidrar därför till utbredningen av kriminaliteten i samhället. Polisen menar att gängkriminalitet och dödskjutningarna i samhället finansieras av droghandeln.